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医疗鉴定申请书

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

__________年_______月______日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年_______月______日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。

很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年_______月_____日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

___________区卫生局

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________

医疗鉴定申请书

申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：______________________________监督局，职务：________________，住____________镇_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号，联系电话：_______________________________。

申请鉴定事项：_________________。

申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：

1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。

2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。

申请人：_________________。

__________年__________月__________日。

医疗鉴定申请书

第二被申请人：临汾市人民医院 住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号

法定代表人：苏学峰 职务院长

第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号

法定代表人：黄峪生 职务院长

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

此致

蒲县人民法院

申请人：许云生 20xx年10月10日

医疗鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由。

申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

x市卫生局。

申请人：

医疗鉴定申请书

被申请人：_____，__。

申请事项。

1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。

2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。

3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。

事实与理由。

__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。

__年__月__日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。

__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。

申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的`是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。

此致

______。

申请人：

__年__月__日。

医疗鉴定申请书

申请人：刘悦（刘惠霞婴）。

住址：龙川县老隆镇华光市场。

联系电话：13536768209、0762－6772130。

委托代理人：刘庆华。

电话：13536760059。

被申请人：龙川县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……。

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告。

提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告。

提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

河源市卫生局。

敬礼

申请人：

医疗鉴定申请书

尊敬的领导：

我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《xx市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！

轻工机械厂退休职工：

________年____月____日。

医疗鉴定申请书

联系电话：1。

委托代理人：xx。

电话：

被申请人：xx县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住xx县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……。

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

三、20xx年5月10日，xx市妇女儿童医疗中心诊断结果：

1、脑性瘫痪；

2、胼胝体发育不良？

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故xx县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

敬礼

xx市卫生局。

申请人：

医疗鉴定申请书

________银行________支行：

兹有我公司：北京商贸有限公司，在贵处设立对公账户：________________，近期根据公安局相关要求，将原财务章销毁更换为新的财务章，故到贵处办理银行预留印鉴变更手续，敬请接洽并予以协助！

本公司承诺：对于财务章变更所导致的一切财务问题与北京银行无关，一切后果由本公司承担。

此致敬礼

北京商贸有限公司。

________年____月____日。

医疗鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的`医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由。

申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

x市卫生局。

申请人：

医疗鉴定申请书

_________县农村信用合作联社：

x有限公司位于路，我公司于________年____月在西宁市工商行政管理处登记注册成立，注册资金为x万元。

法定代表人：，公司目前拥有员工5人，公司是自主经营、独立核算、自负盈亏具有独立法人资格的经济实体。主要从事木材，模板经营，同时兼营钢材、陶瓷销售等。

一、申请贷款的原因我公司由于进货应给支付675万元，现因缺少流动资金，目前已自筹75万元，占总款的11.1%，申请银行贷款600万元，占总款的88.9%，为了能按计划投入正常经营，加快双方生意往来的进度，特向贵社申请贷款600万元。

二、贷款担保措施该笔贷款由担保有限公司提供100%连带责任保证。三、还款计划及还款来源根据贵社要求，经我公司研究，同意执行按月归还贷款的要求，我公司保证按月等额归还贷款本金，按季度归还利息。

此贷款还款来源为我公司每月经营收入，我公司计划将每日营业款缴存到我公司开立在你联社的存款账户中我公司申请借款额度600万元整，申请借款期限________年，望贵社给予贷款支持。

x有限公司。

_________年____月____日。

医疗鉴定申请书

乙方：_________________。

一、__________合同于_____年_____月_____日签订，合同期限为_______________。现甲乙双方一致同意终止该合同的履行。

二、甲乙双方对已经履行的部分进行确认（具体确认的内容）。

三、__________合同中关于违约责任的约定依然有效（如果双方一致同意将来不按之前的约定追究违约责任的，也可约定合同全部终止）。

四、争议解决的方式（同上）。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

签订时间：_________________。

签订地点：_________________。

解约申请书与一般的申请书差不多，但又有些区别，区别主要有正文内容必须明确解约的内容，比如解约时间、解约赔偿之类的内容，如果另一方同意解约申请的，双方可以另行签订补充协议明确解除双方之间的合同关系。

医疗鉴定申请书

__________市__________区地方税务局：

二、注销原因：本公司因经营不善，持续亏损，经股东会决议通过决定注销公司。

三、根据我企业的实际情况，我公司申请注销税务登记。

全体股东签字：______________________________有限公司(盖公章)。

_____________年__________月__________日。

医疗鉴定申请书

被鉴定人：______________男，_____岁，籍贯：_________________职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

委托代理人：_________________。

联系电话：_________________。

用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________。

申请人：____________________。

________年____月____日。

医疗鉴定申请书

______人民法院：

你院受理的__________诉____________离婚一案，我要求不公开审理。其理由是：

第一、本案中涉及某种难以明言的隐私问题;。

第二、本人在当地朋友较多，张扬开去未免难堪;。

为此，根据《民事诉讼法》第一百二十条第二款的规定，特向你院提出不公开审理的申请，请予审查批准。

申请人：__________________。

_________年______月______日。

医疗鉴定申请书

借款人若需要银行贷款，应当向银行或其经办机构直接提出书面申请，填写《贷款申请书》。

申请书的内容应当包括贷款金额、贷款用途、偿还能力及还款方式，同时还须向银行提交以下材料：

1、借款人及保证人基本情况;。

2、财务部门或会计师事务所核准的上年度财务报告，以及申请贷款前一期财务报告;。

3、原有不合理占用贷款的纠正情况;。

5、项目建议书和可行性报告;。

6、银行认为需要提供的其他有关材料;。

7、固定资金贷款要在申请时附可行性研究报告、技术改造方案或经批准的计划任务书、初步设计和总概算。

二、银行的审批。

1立项。

该阶段的主要工作是确认审查目的、选定主要考察事项、制定并开始实施审查计划。

2对借款人进行信用等级评估。

信用等级是根据借款人的领导者素质、经济实力、资金结构、履约情况、经营效益和发展前景等因素来评定的。

评级可以由贷款人独立进行，内部掌握，也可以由有关部门批准的评估机构进行。

3进行可行性分析。

这一阶段包括发现问题、探究原因、确定问题的性质及可能的影响程序等。

其中，对企业的财务状况的分析最为重要，因为它是银行掌握和判断企业偿还能力的依据。

4综合判断。

审查人员对调查人员提供的材料进行核实，判断企业目前的状况、中期的盈亏和长期的发展，复测贷款的风险度，提出意见，按规定权限审批。

5进行贷前审查，确定能否贷款。

银行贷前审查的方式多种多样，主要有接调查、侧面调查等。

贷前审查结束后，由银行经办人员写出贷款审查报告进行审批，并明确能否给予贷款。

三、签订借款合同。

若银行对借款申清进行审查后，认为各项均符合规定，并同意贷款，便与借款人签订《借款合同》。

在《借款合同》中约定贷款种类、贷款用途、贷款金额、利率、贷款期限、还款方式、借贷双方的权利和义务、违约责任、纠纷处理及双方认为需要约定的其他事项。

《借款合同》自签订之日起即发生效力。

四、贷款的发放。

借款合同签订后，双方即可按合同规定核实贷款。

借款人可以根据借款合同办理提款手续，按合同计划一次或多次提款。

借款人提款时，由借款人填写银行统一制定的提款凭证，然后到银行办理提款手续。

银行贷款从提取之日起开始计算利息。

借款人取得借款后，必须严格遵守借款合同，按合同约定的用途、方式使用贷款。

五、银行贷后检查。

贷后检查是指银行在借款人提取贷款后，对其贷款提取情况和有关生产、经营情况、财务活动进行监督和跟踪调查。

六、贷款的收回与延期。

贷款到期时，借款人应按借款合同按期足额归还贷款本息。

1、银行在短期贷款到期前1个星期、中长期贷款到期前1个月，向借款人发送还本付息通知单。

2、借款人应及时筹备资金，贷款到期时，一般由借款人主动开出结算凭证，交银行办理还款手续。

3、对于贷款到期而借款人未主动处款的，银行可采取主动扣款的办法，从借款人的存款账户中收回贷款本息。

借款人如因客观原因不能按期归还贷款，应按规定提前的天数向银行申清展期，填写展期金额及展期日期，交由银行审核办理。

医疗鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料____。

申请人：刘悦(刘惠霞婴)

住址：龙川县老隆镇华光市场

委托代理人：刘庆华

电话：13536760059

被申请人：龙川县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的.医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

2015年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟(刘悦父亲)签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲(刘庆伟)态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……

一、2015年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像;

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像;

四、2015年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶;额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变;2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常;

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产;

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

河源市卫生局

敬礼

申请人：。