保外就医申请书

申请人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份证号_____________，电话_____________，与犯罪嫌疑人_______________系__________关系。

被申请犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份证号_____________，现被羁押于__________看守所。

申请事项

申请对犯罪嫌疑人__________变更强制措施为保外就医。

事实与理由

犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________检察院批准逮捕，现被羁押于_______________看守所。经__________医院检查，犯罪嫌疑人__________患有严重的_______________疾病，经过长期服药治疗，病情未见好转，如不及时送往医院住院治疗，则可能导致病情继续恶化，甚至存在生命危险。为此，根据相关法律规定，特向贵单位申请对犯罪嫌疑人变更强制措施为保外就医，并且，申请人__________自愿为犯罪嫌疑人__________提供担保，保证监督__________在保外就医期间遵守法律规定，积极配合案件调查，特此申请，望批准。

此致

________________派出所

申请人：_________________

____年_____月_____日

保外就医申请书

申请人：朱九生，男，汉族，1962年9月15日出生，住址：江西省赣州市于都县沙心乡沙新村后龙山组1号，系被申请人的父亲。

被申请人：朱照明，男，汉族，1988年9月19日出生，住址：江西省赣州市于都县沙心乡沙新村后龙山组1号，因犯抢劫罪被判处有期徒刑被投入湖南省攸县网岭第五监狱服刑。

申请事项：

请求给以批准对被申请人朱照明予以保外就医。

事实与理由：

一、被申请人朱照明犯罪基本情况：

被申请人于20xx年4月3日19时许，在同案犯田建潮的纠集下，伙同田建潮、黄竞、张席龙窜至长沙市岳麓区望月湖小区，对被害人张佩实施抢劫。此案经长沙市岳麓区人民法院审理，判决被申请人判处被申请人有期徒刑四年二个月，现在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑。

二、家庭基本情况：

被申请人与其妻子生育一个孩子，其妻子失业；被申请人的父亲即申请人朱九生已52岁，身体一般，从事接散工，收入不稳定，被申请人的母亲失业，且患高血压，常年头晕，身体体弱多病；被申请人的爷爷年届76岁，患脑中风，体弱多病。全家人包括被申请人的小孩都依靠申请人抚养。但申请人文化水平低，没有稳定的工作，独木难支，全家勉强度日，根本无暇去探望被申请人。

三、被申请人生病情况：

被申请人从小患两种严重疾病：一是严重胃溃疡，胃部常年疼痛难忍，需要常年服药医治；二是手指关节到冬天即皮肤溃烂，需要服药救治。自从被申请人在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑后，因被申请人的家庭穷困潦倒，家庭成员体弱多病，仅依赖申请人独立支撑，根本没办法坚持给被申请人送药及定时探护。

综上所述，鉴于被申请人的家庭情况及其本人病情严重，且被申请人现已服刑二年多，根据相关法律规定及司法部、最高人民检察院、公安部《罪犯保外就医执行办法》，特向湖南省劳改局、湖南省攸县网岭第五监狱申请，给予批准对被申请人予以保外就医为盼。

此致

湖南省劳改局、湖南省攸县网岭第五监狱

申请人（具保人）：

保外就医申请书

尊敬的xx领导：

您好！

我叫xx，女，1981年10月4日生，身份证号为：***284，家住xx组，系襄南监狱监狱第九监区第一分区所关犯人xx（男、xx年农历3月生，现年61岁）之次女。由于我父亲身体每况愈下，且受其监护的儿子即本人哥哥xx因精神分裂症反复发作而难以控制，故恳请领导协调督促该监狱实行保外就医为谢。

20xx年8月18日，因倒卖卷烟罪而被判入狱，刑期五年。事实上，我父亲作案的案值并没有超过100万元，而是被有关部门故意放大到过百万，从而加重了刑罚。尽管如此，我父亲还是认罪服法，接受执法机关的'关押与管理。

尊敬xx领导，我并非是为我父亲伸冤的，而是他的病情在不断恶化，监狱医疗条件有限，希望能够保外就医。去年正月间，正在监狱中服刑的我父亲被诊断患有胸积水，现已治疗一年多了，可不仅病情未得到控制，反而恶化了。今年3月6日我们去探视时得知已恶化到胸膜粘连脊椎，只听他说浑身腰疼，无法入睡，靠吃药丸、抽水、输液已解决不了病情。只见我父亲人也瘦多了，勾腰驼背，走路还得用手支撑。我们咨询过医生，医生建议住院治疗，称若不及时就医，将导致肺衰竭、肺癌直至呼吸困难而死亡。

好转，我们会及时将父亲送入监狱。我们希望到时刑满释放时父亲能够从监狱里走出来，而不是被抬出来，让我们作子女的后悔一辈子。若父亲发生了意外，我哥哥也将无人照料了。因此我们就这点要求了，恳求领导审批同意为谢！

申请人：xx（跪求）

保外就医申请书

申请人：xxx，男，1984年4月生，x族，现在xx监狱四监区服刑。

保证人：xxx，男，1963年9月14日生，x族，现住xx省xxxx，系申请人之父。

申请事项及目的：请求xx省xx监狱准予申请人xx保外就医。

事实理由：申请人xx因运输毒品罪被xx市中级人民法院判处有期徒刑15年，投入xx监狱服刑，已服刑近3年，现因申请人xxx身患重病，无法进食，一吃就吐，经由狱方医院及县人民医院、民族医院多次检查无法查明病因，治疗一直无效，病情日渐加重，如不及时送到有条件的治疗机构检查，及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条之规定向xx监狱提出申请，恳请xx监狱领导给予批准申请人xx保外就医，保外就医期间，我保证遵守国家的法律法规，遵纪守法、病情医治稳定后及时返回，以便继续接受义务改造。

此致

申请人：

保证人：

保外就医申请书【】

申请人：xx，男，汉族，1983年7月30日生，广东阳西县人，身份证号码：44172119xx，户籍地广东省阳西县儒洞镇。因诈骗罪现取保候审在家。

保证人：xx，汉族，1985年11月日生，广东阳西县人，身份证号码：44172119xx，户籍地广东省阳西县儒洞镇大村，系申请人之妻。

申请事项：请求通化县人民法院准予申请人xx保外就医。

事实理由：申请人xx因电信诈骗罪于20xx年9月11日刑事拘留，因申请人患有：1、xxxx；2、xxxxx；3、xxxx；4、xxxx。后被取保候审。被取保候审后申请人一直在广东省阳江市人民医院住院治疗。因申请人家境贫困，申请人在医院治疗一段时间病情得到控制后，向医院提出暂时出院的申请，医院主治医师极力反对出院，因无钱治疗，申请人只能暂时办理出院手续，回家药物治疗。现因病情又继续恶化，急需到医院住院治疗，如不及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依据我国相关法律的`规定特提出保外就医申请，恳请上级领导批准申请人陈志恒保外就医，保外就医期间，保证遵守国家的法律法规，遵纪守法，待病情稳定后，及时返回，以便接受义务改造。

xxx

20xx年xx月xx日

保外就医申请书

x公安局：

申请人(具保人)：

另外你要在填一份保外就医取保书

罪犯保外就医取保书

我住在_______，单位及职业________，我与x__________是_____关系。罪犯_________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

此致

____________看守所

具保人__________(签名或盖章)

被保人__________(签名或盖章)

年 月 日

保外就医申请书

尊敬的xx领导：

您好！

我叫xx，女，1981年10月4日生，身份证号为：429001198110041284，家住xx组，系襄南监狱监狱第九监区第一分区所关犯人xx（男、xx年农历3月生，现年61岁）之次女。由于我父亲身体每况愈下，且受其监护的儿子即本人哥哥xx因精神分裂症反复发作而难以控制，故恳请领导协调督促该监狱实行保外就医为谢。

我父亲9岁时，我爷爷就去世，父亲小时候备受别人欺负，家里又穷，度过了艰苦困苦的童年。与我母亲xx（1948年2月19日生）婚后先后生育我哥哥xx、姐姐xx和本人xx。由于我哥哥婚后不久便得了精神分裂症，经常好打人、骂人、摔砸东西。20xx年我嫂子与我哥正式离婚，当时我侄女才7岁（现10岁），判归我哥抚养（实由我父母抚养），家庭财产全部判归我嫂而带走。由于我哥哥经常犯病发作，我父亲自然成了我哥哥的。监护人，但却经常遭到我哥哥的打骂与逼着要钱和打砸东西。另一方面我父亲还要抚养自己的孙女。我母亲也因患有中风、糖尿病、脑梗塞与白内障等多种疾病而每天不能断药（现右眼已失明），我嫂子在离婚时又将家里值钱的东西全部带走，家里维持生计的重担全撂在我父亲身上。为了挣钱养家糊口，父亲无奈之下贩卖香烟，20xx年8月18日，因倒卖卷烟罪而被判入狱，刑期五年。事实上，我父亲作案的案值并没有超过100万元，而是被有关部门故意放大到过百万，从而加重了刑罚。尽管如此，我父亲还是认罪服法，接受执法机关的关押与管理。

尊敬xx领导，我并非是为我父亲伸冤的，而是他的病情在不断恶化，监狱医疗条件有限，希望能够保外就医。去年正月间，正在监狱中服刑的我父亲被诊断患有胸积水，现已治疗一年多了，可不仅病情未得到控制，反而恶化了。今年3月6日我们去探视时得知已恶化到胸膜粘连脊椎，只听他说浑身腰疼，无法入睡，靠吃药丸、抽水、输液已解决不了病情。只见我父亲人也瘦多了，勾腰驼背，走路还得用手支撑。我们咨询过医生，医生建议住院治疗，称若不及时就医，将导致肺衰竭、肺癌直至呼吸困难而死亡。

尊敬的领导，我父亲当时犯罪是在我哥成了精神病人、我嫂离婚且带走了全部家产、我母亲常年因多种疾病而吃药、额外抚养我侄女并负担学费等承受多种精神压力与经济压力情况下的被迫无奈之举，且犯罪案值被放大而被无辜重判的。在监狱服刑期间不幸患上疾病，经治疗不仅无好转且不断恶化，若不及时得到更好的治疗，随时都有生命危险。在监狱我父亲是犯人，在家里却是顶梁柱。作为女儿，我父亲一生受过穷，遭过罪，晚年又被啷当入狱，现已服刑2年零7个月。我们恳求保外就医，只要我父亲病情稍微稳定与好转，我们会及时将父亲送入监狱。我们希望到时刑满释放时父亲能够从监狱里走出来，而不是被抬出来，让我们作子女的后悔一辈子。若父亲发生了意外，我哥哥也将无人照料了。因此我们就这点要求了，恳求领导审批同意为谢！

申请人：xx

保外就医申请书

申请人：____，男，汉族，1962年9月15日出生，住址：____，系被申请人的父亲。

被申请人：____，男，汉族，1988年9月19日出生，住址：____，因犯抢劫罪被判处有期徒刑被投入湖南省攸县网岭第五监狱服刑。

请求给以批准对被申请人朱照明予以保外就医。

事实与理由：

一、被申请人朱照明犯罪基本情况：

被申请人于20__年4月3日19时许，在同案犯田建潮的纠集下，伙同田建潮、黄竞、张席龙窜至长沙市岳麓区望月湖小区，对被害人张佩实施抢劫。此案经长沙市岳麓区人民法院审理，判决被申请人判处被申请人有期徒刑四年二个月，现在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑。

二、家庭基本情况：

被申请人与其妻子生育一个孩子，其妻子失业；被申请人的父亲即申请人朱九生已52岁，身体一般，从事接散工，收入不稳定，被申请人的母亲失业，且患高血压，常年头晕，身体体弱多病；被申请人的爷爷年届76岁，患脑中风，体弱多病。全家人包括被申请人的小孩都依靠申请人抚养。但申请人文化水平低，没有稳定的，独木难支，全家勉强度日，根本无暇去探望被申请人。

三、被申请人生病情况：

被申请人从小患两种严重疾病：一是严重胃溃疡，胃部常年疼痛难忍，需要常年服药医治；二是手指关节到冬天即皮肤溃烂，需要服药救治。自从被申请人在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑后，因被申请人的家庭穷困潦倒，家庭成员体弱多病，仅依赖申请人独立支撑，根本没办法坚持给被申请人送药及定时探护。

综上所述，鉴于被申请人的家庭情况及其本人病情严重，且被申请人现已服刑二年多，根据相关法律规定及司法部、最高人民__、__部《罪犯保外就医执行办法》，特向湖南省劳改局、湖南省攸县网岭第五监狱申请，给予批准对被申请人予以保外就医为盼。

此致

___。

20__年__月__日。

保外就医申请书

根据我国《律师办理刑事案件规范》第12条规定，律师代理刑事案件，应当在侦查、审查起诉、一审、二审、申诉各个诉讼阶段分别办理委托手续；也可以一次性签订委托协议，但应分阶段签署授权委托书。该规范第13条还规定，在律师受理刑事案件须办理的手续中，必须有委托人签署的授权委托书一式三份，一份呈交办案机关，一份由承办律师存档，一份交由委托人保存。

委托人签署《刑事代理授权委托书》，并将该委托书交至人民检察院或人民法院，其作用在于：第一，证实律师等诉讼代理人参加刑事诉讼的有效身份；第二，明确律师等诉讼代理人在刑事诉讼活动中的代理权限。同时，该授权委托书也是律师及诉讼代理人进入具体的。刑事诉讼活动的书面凭据，也是人民检察院和人民法院审查诉讼代理人资格和权限的书面根据。

刑事代理授权委托书亦属固定格式文书，但与刑事辩护授权委托书略有不同。其制作要点如下：

1.委托人的姓名、被委托的律师等诉讼代理人的姓名。

2.委托律师等诉讼代理代的代理权限。

3.授权委托书生效的起止时间

4.最后，应由委托人亲自签名，并注明签署该授权委托书的具体时间。

【】第号

委托人根据法律的规定，特聘请律师事务所律师

为委托人的诉讼代理人。

本委托书有效期自双方签订之日起至止。

委托人：

年月日

保外就医申请书

x公安局：

申请人（具保人）：

另外你要在填一份保外就医取保书

罪犯保外就医取保书

我住在_______，单位及职业________，我与x__________是_____关系。罪犯_________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

此致

____________看守所

具保人__________（签名或盖章）

被保人__________（签名或盖章）

年　月　日

保外就医申请书

临桂县人民政府：

申请人：赵__，男，40岁，瑶族，住临桂县宛田乡楠木村委会上山岔村10号，系犯罪嫌疑人赵__之子。

被申请保外就医的犯罪嫌疑人：赵__，男，66岁，住临桂县宛田乡楠木村委会上山岔村10号。现羁押于临桂县看守所。

保外就医申请书

申请人(具保人)：

日期：___

申请人：___，男，汉族，现年__岁，__________人，住_____________________，农民。

申请人：___，女，汉族，现年__岁，__________人，住_____________________，农民。

被申请人：___，男，汉族，现年__岁，______人，住____________________，农民。因犯______________________________服刑。

申请事项：

请求__________________________________________________________________予以保外就医。

事实与理由：

保外就医申请书

公安局看守所：

我叫__、原籍陕西省潼关县太要村，是陕西省潼关县太要村农民。__年10月14日市中级人民法院分院以贩卖毒品罪、判处我有期徒刑10年。

20__年2月25日看守所将我投送到监狱，监狱因我右上肢及下肢烧伤后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日经__中级法院司法鉴定中心进行鉴定证实我身体大面积烧伤、生活不能完全自理。20__年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羁押为由，报请__中级法院分院对张永奇监外执行，__市中级人民法院分院于20__年5月30日作出暂予监外执行决定书对我监外执行。

20__年2月27日看守所依据xccccccccccc省林区中级人民法院下发的收监执行决定书将我收监。20__年x月__日ccc看守所将我留所服刑。20__年12月9日经cvvvvv司法鉴定中心再次鉴定为右上肢肘腕关节屈曲僵硬固定，功能完全丧失，伤残等级为五级伤残。劳动能力丧失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于长时间的`关押，我身体健康情况越来越差、痔疮发作比较利害，被烧伤的皮肤经常瘙痒、有时一挠趟血化脓，为此特向看守所申请保外就医。

此致

保外就医申请人：__

__年__月__日